Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Методы хирургического лечения ИБС

Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).

Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.

Показания к хирургическому лечению

Поскольку восстановить суженный атеросклеротической (холестериновой) бляшкой просвет артерии лекарственными средствами невозможно, хирургическое лечение ИБС, по идее, должно рекомендоваться всем без исключения пациентам с таким диагнозом.

Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению ИБС необходимо учитывать следующие основные факторы:

  • выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
  • анатомические данные о поврежденном коронарном русле — локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
  • сократительную функцию сердечной мышцы;
  • возраст пациента.

Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения ишемии считаются:

  • многочисленные повреждения коронарных артерий;
  • наличие в одной из артерий стволового стеноза;
  • наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.

Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:

  • по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
  • при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
  • при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
  • при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.

Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.

Показания к хирургическому лечению ИБС

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность. Причина — слишком краткосрочный, нестойкий эффект. Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,— стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.

Описание метода

Методика стентирования коронарных артерий почти идентична баллонной ангиопластике, с той только разницей, что на конце баллончика, вводимого пациенту через вену, вмонтирован небольшой трансформирующийся каркас из металлической сетки, называемый стентом.

  1. Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
  2. Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник — катетер — через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
  3. Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
  4. Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.

Эффективность

Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов — нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:

  • не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
  • со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
  • инновационные модели стентов — скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.

Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:

  • кровотечением;
  • нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
  • проблемами с деятельностью почек;
  • возникновением гематом в месте пункции;
  • инфарктом миокарда;
  • тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
  • редко (< 0,05%) — летальным исходом.

Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).

Результат стентирования коронарных артерий

Шунтирование коронарных артерий

Как уже отмечалось выше, бывают ситуации, когда проведение ангиопластики и стентирования невозможно, чаще всего — вследствие сильнейшего стеноза коронарной артерии. Тогда хирургическое лечение ИБС предполагает отработанную в течение десятилетий методику — аортокоронарное шунтирование (АКШ), или подшивку к коронарной артерии «обходного пути».

Описание метода

Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.

Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.

Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:

  1. На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
  2. На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
  3. В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.

Эффективность

Если говорить об эффективности этого вида хирургического лечения ИБС, то его можно назвать наиболее оптимальным методом, способным решить проблему кровоснабжения как при единичном, так и при множественном повреждении артерий. У АКШ отмечаются наиболее высокие показатели положительных исходов операции и достижения устойчивого результата.

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:

  • тромбозом глубоких вен;
  • кровотечением;
  • развитием фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда;
  • расстройством мозгового кровообращения;
  • сужением шунта (обходного сосуда);
  • инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
  • систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.

Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.

Этапы проведения коронарного шунтирования

Метод наружной контрпульсации

При ситуациях, когда ни один из вышеозначенных методов не может быть применен в силу разных причин, предлагается неинвазивная терапия ишемической болезни в виде методики наружной контрпульсации. Эта методика не относится к видам хирургического лечения ИБС, но ее часто применяют и в предоперационный период, а также во время послеоперационной реабилитации (спустя 1–2 недели). И, конечно, как терапевтическое средство при повреждениях мелких ответвлений коронарных артерий, которые не могут быть стентированы или шунтированы.

Описание метода

Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.

Как проводится процедура?

  1. Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
  2. Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
  3. На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
  4. Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой — в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
  5. В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту — сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.

Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).

Метод кардиологической ударно-волновой терапии

Манипуляции, связанные с кардиологической ударно-волновой терапией (КУВП), также относятся к методике неинвазивного, то есть не хирургического лечения ишемической болезни сердца. Но этот способ имеет право быть рассмотренным в нашей статье, поскольку применяется и для лечения осложнений ишемической болезни после хирургии. А таких случаев, по сведениям разных источников, насчитывается 10–30%.

Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.

Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.

Другой вариант — пользоваться возможностями медикаментозного лечения, что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.

Порядок проведения процедуры

Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.

  1. Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
  2. Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
  3. Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
  4. Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
  5. Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.

После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.

Какой из хирургических методов наиболее оптимален?

Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).

Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также — отсутствие противопоказаний.

Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.

В этой связи рекомендовать какой-либо из этих методов, как наиболее оптимальный для всех пациентов без исключения, нецелесообразно.

Полезное видео

Подробнее о показаниях к операции у больных с ИБС, методах обследования перед оперативным лечением и видах операций вы можете узнать из этого видео:

Заключение

  1. Современные терапевтические методы при ишемии включают медикаментозное и хирургическое лечение ИБС.
  2. Наиболее популярными методами хирургического лечения ишемии в настоящее время являются стентирование и шунтирование коронарных артерий.
  3. В промежуточный период (до или после операции) целесообразно применение неинвазивных методов — наружной контрпульсации и кардиологической ударно-волновой терапии.

Понравилась статья? Оцените материал!

У Вас есть вопрос или опыт по теме? Задайте вопрос или расскажите об этом в комментариях.

Источник: http://cardiolog.online/serdce/ibs/hirurgicheskoe-lechenie.html

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

° отсутствие осложнений, связанных с кардиоплегией, что важно у больных преклонного возраста при наличии хронического нарушения церебрального кровообращения;

° существенно короче восстановительный период;

° экономический эффект для клиники и пациента.

° больные, перенесшие ИМ с низкой толерантностью к физической нагрузке — 75 Вт включительно и ниже;

° больные с ранней постинфарктной стенокардией;

° больные со стабильной стенокардией ФК II и выше;

° пациенты без приступов стенокардии, но с частыми эпизодами «немой» ишемии и/или нарушением ритма сердца высокой градации, определяемые методом суточного ЭКГ-мониторирования;

° пациенты с Q-необразующим ИМ (мелкоочаговым) и продолжающимися приступами стенокардии, не поддающимися консервативному лечению;

° больным с нестабильной стенокардией. Нельзя проводить АКШ:

° пациентам со злокачественной формой артериальной гипертонии;

° пациентам с тяжелым течением сахарного диабета;

° больным с ХСН II стадии (ФК III) и выше;

° больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

Острый коронарный синдром— острая фаза ИБС. Атеросклероз, лежащий в основе ИБС, не является линейно прогрессирующим, стабильным процессом. Для атеросклероза коронарных артерий характерна смена фаз стабильного течения и обострения болезни.

ИБС — несоответствие коронарного кровотока метаболическим нуждам миокарда, т.е. объему потребления миокардом кислорода (ПМО2).

В ряде случаев клиническая картина хронической стабильной ИБС обусловлена симптомами и признаками дисфункции ЛЖ. Такое состояние определяется как ишемическая кардиомиопатия. Ишемическая кардиомиопатия — наиболее распространенная форма СН в развитых странах, достигает уровня от 2/3 до 3/4 случаев дил.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия

  • Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

    Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

    Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

    При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

    Источник: http://medbe.ru/materials/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-ibs/khirurgicheskoe-lechenie-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa/

    Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

    Информация о статье

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

    Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

    Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно — локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов. [2, с.58]

    Основными анатомическими показаниями являются:

    1. Значимый стеноз левой коронарной артерии;
    2. Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
    3. Трехсосудистое поражение;
    4. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
    5. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

    A. Непрямые методы реваскуляризации

    • симпатэктомия
    • кардиопексии
      • оментокардиопексия
      • пневмокардиопексия
      • перикардиопексия
    • операция Фиески
    • операция Вайнберга

    B. Прямые методы реваскуляризации

    • аортокоронарное шунтирование
    • маммарно-коронарное шунтирование
    • анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
    • аутопластика коронарных артерий
    • стентирование коронарных артерий
    • баллонная дилатация венечных артерий
    • эндартерэктомия

    Непрямые методы реваскуляризации

    Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

    Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

    Симпатэктомия. Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco. [2, с.55]

    В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, — задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания. [2, с.55]

    Кардиопексии. Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

    В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки. [2, с.55]

    Операция Фиески. Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий. [2, с.56]

    Автор с успехом провёл операцию на больной стенокардией. Затем это вмешательство было забыто и только после 50-х гг. возрождено М. Баттезати. [3, с.71]

    Операция Вайнберга. Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. [4, с.537]

    Прямые методы реваскуляризации

    С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ). [2, с.56]

    Коронарная эндартерэктомия. Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную – через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий. [2, с.56]

    Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ. [4, с.537]

    Маммарно-коронарное шунтирование. В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. [2, с.57] ( Рис. 1)

    Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

    Основные этапы операции:

    1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

    2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

    3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

    4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

    5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

    6) снятие зажима с восходящей части аорты;

    7) профилактика воздушной эмболии;

    8) восстановление сердечной деятельности;

    9) наложение проксимальных анастомозов;

    10) отключение ИК;

    12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

    Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С). [2, с.59]

    — большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

    — анастомоз накладывают между однородными тканями;

    — вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

    — нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

    — внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

    Ограничения применения метода:

    — имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

    — выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

    Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

    Аортокоронарное шунтирование. Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет. [5, с.533]

    Аортокоронарное шунтирование ( Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

    Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

    Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

    1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

    Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

    2. У-образный шунт

    Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов. [2, с.59]

    Рис. 4 У-образный шунт

    Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

    Коронарное стентирование. Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра. [2, с.79]

    · Металлический стент (Bare Metal Stent) – внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

    · Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

    Техника стентирования коронарных артерий. ( Рис. 6)

    На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

    Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов. [2, с.79]

    Рис. 6. Этапы стентирования артерии

    Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

    Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

    Факторами риска рестеноза являются:

    — генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

    — параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

    — особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда. [2, с.79]

    Баллонная ангиопластика коронарных артерий. В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. [5, с. 532]

    Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

    Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

    Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

    · острый инфаркт миокарда (5,3%)

    · окклюзия коронарной артерии (4,6%)

    · спазм коронарной артерии (4,5%)

    · фибрилляция желудочков (1,8%)

    Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии. [5, с. 532]

    Библиографическая ссылка

    URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата обращения: 25.01.2018).

    кандидатов и докторов наук

    на статьи, авторефераты, диссертации, монографии, учебники, учебные пособия

    Международный студенческий научный вестник

    В журнале публикуются научные обзоры, статьи проблемного и научно-практического характера. Журнал представлен в Научной электронной библиотеке. Журнал зарегистрирован в Centre International de l’ISSN. Номерам журналов и публикациям присваивается DOI (Digital object identifier).

    Источник: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267

  • Ссылка на основную публикацию